Операция при гинекомастии нужна, когда грудь у мужчины увеличена давно и мешает жить. У подростков гинекомастия часто проходит сама. Вызванная лекарствами — после их отмены. Поэтому сначала ищут причину. При стойкой гинекомастии жир убирают липосакцией, а железу удаляют через разрез у края ареолы. Чаще сочетают оба способа.
Чем гинекомастия отличается от «жировой груди»?
Гинекомастия — это разрастание ткани молочной железы у мужчины, а ложная гинекомастия (псевдогинекомастия) — просто лишний жир на груди, без увеличения железы. На ощупь их различить несложно: железа — плотный диск под ареолой, а жир мягкий и лежит равномерно. На практике часто встречается смешанная форма.
От этой разницы зависит выбор операции: жир хорошо убирается липосакцией, а плотную железу можно только удалить. Фрике и соавторы (Aesthetic Plastic Surgery, 2017) осмотрели 16 пациентов через 10–19 лет после операции: грудь снова увеличилась у 62,5 из 100 с преимущественно жировой формой и лишь у 12,5 из 100 — с железистой. Проще говоря, состав груди влияет не только на операцию, но и на то, как долго держится результат.
Почему у мужчин растёт грудь?
Грудь у мужчин растёт обычно потому, что нарушается баланс женских (эстрогенов) и мужских (андрогенов) гормонов. Естественная гинекомастия бывает у новорождённых, подростков и пожилых мужчин. По обзору Сансоне и соавторов (Endocrine, 2017), на неё приходится почти четверть случаев, и проходит она сама.
Другие причины перечисляют Айяву и соавторы (Indian Journal of Pediatrics, 2023):
- ожирение;
- лекарства, в том числе анаболические стероиды;
- нехватка мужских гормонов (гипогонадизм) и синдром Клайнфельтера;
- болезни печени и почек, избыток гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз);
- опухоли, которые вырабатывают гормоны.
Поэтому перед операцией я осматриваю грудь и яички и при необходимости направляю на анализы гормонов. Если причину можно устранить — отменить лекарство или вылечить основную болезнь, — гинекомастия иногда уменьшается и без операции.
Проходит ли гинекомастия у подростков сама?
Гинекомастия у подростков в большинстве случаев проходит сама, поэтому с операцией обычно не торопятся. Гасс и соавторы (Pediatric Endocrinology Reviews, 2017) называют её частым и, как правило, доброкачественным явлением: если осмотр ничем не настораживает, обследование не нужно. Об операции задумываются, когда гинекомастия не проходит и доставляет проблемы.
Те же авторы напоминают, что гинекомастия может сильно бить по самооценке подростка, и врачу стоит спросить, как он себя чувствует душевно. Из лекарств у подростков с успехом пробовали тамоксифен; другие препараты, по обзору Айяву и соавторов, стабильного эффекта не дали. При выраженной и давней гинекомастии главным методом остаётся операция.
Можно ли убрать гинекомастию спортом?
Спорт и похудение уменьшают жир на груди, но не железу. На консультации меня часто спрашивают: «Может, просто больше заниматься?» Вопрос логичный: когда грудь мягкая, кажется, что это обычный лишний жир. При ложной гинекомастии так и бывает, а при настоящей плотный диск под ареолой остаётся и после похудения.
Иначе говоря, если грудь не уменьшается, несмотря на тренировки, дело обычно не в дисциплине, а в составе ткани.
Как делают операцию при гинекомастии?
Операция при гинекомастии сочетает два приёма: липосакцию, чтобы убрать жир, и удаление железы через небольшой разрез по нижнему краю ареолы. В обзоре Инноченти и соавторов (Aesthetic Plastic Surgery, 2022), где собраны 94 работы и 7294 пациента, половине пациентов сделали и то и другое, 38 из 100 — только удаление железы и 12 из 100 — только липосакцию.
По обзору Прасетионо и соавторов (Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, 2022), где 53 работы и 5345 пациентов, у большинства была гинекомастия II степени по Саймону, а у 94,5 из 100 причину так и не нашли. Чаще всего выбирали щадящие методы с маленькими разрезами, и пациенты в основном оставались довольны. Если грудь очень большая и кожи в избытке, бывает нужно удалить и кожу, переместив ареолу. Как работает липосакция, рассказано на странице «Липосакция».
Почему похожую грудь у мужчин оперируют по-разному?
Похожую на вид грудь оперируют по-разному, потому что внутри она бывает устроена по-разному. Возьмём двух мужчин с одинаково заметной грудью. У первого грудь мягкая, жир лежит равномерно, плотного диска под ареолой нет: ему может хватить липосакции через проколы. У второго под ареолой прощупывается плотная железа: одна липосакция её не уберёт, и мы удаляем железу через небольшой разрез, обычно вместе с липосакцией.
Есть и третий вариант — грудь от анаболических стероидов. Войводич и соавторы (Annals of Plastic Surgery, 2019) разобрали 964 пациента одного хирурга: стероиды принимали 11 из 100. Жира им липосакцией удаляли меньше (250 против 300 мл), осложнения случались так же часто, а вот повторно удалять железу приходилось чаще — у 3,8 из 100 против 1,1 из 100. Авторы связывают это с особым строением железы и советуют удалять её у таких пациентов особенно тщательно. Оперируют такую гинекомастию, если она не прошла после отказа от стероидов.
Какие осложнения бывают после операции по гинекомастии?
Чаще всего после операции по гинекомастии под кожей скапливается кровь (гематома) и появляются синяки. В обзоре Инноченти и соавторов осложнения случались у 14,9 из 100 после одной липосакции, у 30,6 из 100 — после одного удаления железы и у 11,8 из 100 — когда сочетали оба приёма. Авторы оговариваются: единой классификации осложнений нет, методики сильно различаются, поэтому сравнение неточное.
В обзоре 53 работ осложнения были у 12–22 из 100, реже всего — при щадящих методах. В другом обзоре Прасетионо и соавторов (Aesthetic Plastic Surgery, 2022), посвящённом липосакции с маленьким разрезом у ареолы, осложнения встречались в 0,06–27% случаев, повторные операции — в 0,6–25%, но сами исследования были слабыми. Проще говоря, разброс огромный, и цифры зависят от того, как каждая клиника считала осложнения. Об отёках и восстановлении — в статье «Отёки и синяки после операции».
Меняет ли операция качество жизни?
Операция по гинекомастии заметно улучшает качество жизни, особенно общение и душевное самочувствие. Касельска-Троян и соавторы (Annals of Plastic Surgery, 2017) наблюдали 50 мужчин (средний возраст 25 лет): после операции улучшились все показатели опросника SF-36, и сильнее всего — общение с людьми и психическое здоровье.
Хирурги спорят, нужно ли изучать удалённую ткань под микроскопом (гистология). Марони и соавторы (Plastic and Reconstructive Surgery, 2022) разобрали 268 молодых пациентов (средний возраст 16,6 года): у 95,1 из 100 никаких изменений не нашли. Находки, которые могут повышать риск рака груди, были у 1,2 из 100, а рака, проросшего в ткани (инвазивного), не оказалось ни у кого. И всё же авторы не советуют отказываться от гистологии. О том, какие следы остаются после операций, — в статье «Рубцы после пластической операции».
Как я консультирую, если увеличена грудь?
На консультации я спокойно разбираюсь, из чего состоит грудь и почему она увеличилась. Многие мужчины годами стесняются об этом говорить, а на приёме это обычный разговор.
Что я выясняю:
- что прощупывается под ареолой: плотная железа, мягкий жир или и то и другое;
- как давно увеличена грудь и менялась ли она;
- какие лекарства вы принимаете и были ли анаболические стероиды;
- нет ли признаков гормональной причины, которую сначала стоит проверить у эндокринолога;
- много ли лишней кожи и как стоит ареола.
Иногда разумнее пока не оперировать: подождать, отменить лекарство или сначала обследоваться. Если операция нужна, вы уходите с понятным планом.
Насколько надёжны эти данные?
Данные о гинекомастии в основном собраны из сводных обзоров и серий пациентов. Обзоры большие, но методики и способы считать осложнения в них сильно различаются, поэтому точные проценты стоит воспринимать как ориентир. Долгих наблюдений мало: в работе о рецидивах через 10–19 лет было всего 16 человек. Надёжнее всего известно главное: жир и железу убирают по-разному, а у подростков гинекомастия часто проходит сама.
Источники
- Innocenti A et al. Incidence of Complications for Different Approaches in Gynecomastia Correction: A Systematic Review of the Literature. Aesthetic Plast Surg, 2022. PMID 35138423
- Prasetyono TOH et al. Approach to gynecomastia and pseudogynecomastia surgical techniques and its outcome: a systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2022. PMID 35304857
- Prasetyono TOH et al. Liposuction Assisted Gynecomastia Surgery With Minimal Periareolar Incision: a Systematic Review. Aesthetic Plast Surg, 2022. PMID 34379157
- Guss CE et al. Adolescent Gynecomastia. Pediatr Endocrinol Rev, 2017. PMID 28613047
- Sansone A et al. Gynecomastia and hormones. Endocrine, 2017. PMID 27145756
- Ayyavoo A et al. Gynecomastia. Indian J Pediatr, 2023. PMID 37592101
- Fricke A et al. Long-Term Follow-up of Recurrence and Patient Satisfaction After Surgical Treatment of Gynecomastia. Aesthetic Plast Surg, 2017. PMID 28280898
- Vojvodic M et al. Anabolic-androgenic Steroid Use Among Gynecomastia Patients: Prevalence and Relevance to Surgical Management. Ann Plast Surg, 2019. PMID 31021838
- Kasielska-Trojan A et al. Gynecomastia Surgery-Impact on Life Quality: A Prospective Case-Control Study. Ann Plast Surg, 2017. PMID 27404477
- Maroney JC et al. Incidental Pathologic Findings in Young Men with Gynecomastia. Plast Reconstr Surg, 2022. PMID 35196673
